Glosario de Términos y Acrónimos

Para comprender mejor tu cobertura y elegir el plan que mejor se adapte a tus necesidades específicas, es útil familiarizarte con el vocabulario del cuidado de la salud. Tómate un momento para revisar estos términos, que pueden aparecer en este sitio web de beneficios.

Monto Permitido – Monto máximo sobre el cual se basa el pago por servicios médicos cubiertos. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, usted podría tener que pagar la diferencia.

Facturación de saldos – Cuando un proveedor de servicios de salud le cobra al paciente la diferencia entre el monto autorizado por la aseguradora y el cargo del proveedor. Si el cargo del proveedor es de $250 y el monto autorizado es de $170, el proveedor puede cobrarle al paciente los $80 restantes. Un proveedor dentro de la red no puede cobrarle la diferencia por los servicios cubiertos.

Coaseguro – Tu parte del costo de un servicio médico cubierto calculado como un porcentaje del monto permitido para el servicio. El plan médico paga el resto del monto permitido. Revisa los planes detenidamente para entender tu responsabilidad. Eres responsable del coaseguro hasta que alcances el máximo de desembolso de tu plan.

Copago – Un copago es un monto fijo que paga al momento del servicio. Para servicios médicos específicos, puede tener un copago, un cargo específico exigido por su compañía de seguro para ciertas visitas médicas, dentales o de oftalmología. Si bien los copagos no suelen contar para el deducible, sí cuentan para su máximo de desembolso. Los copagos son más comunes para medicamentos recetados, visitas al consultorio, atención de urgencia y visitas a la sala de emergencias.

Deducible – La cantidad que debes pagar de tu bolsillo por gastos elegibles antes de que el plan de salud comience a pagar los beneficios. Tu plan no pagará nada por ciertos servicios médicos hasta que hayas cubierto el monto de tu deducible. El deducible puede no aplicarse a todos los servicios, por ejemplo, a los servicios cubiertos por un copago.

Explicación de Beneficios (EOB) – Una EOB explica cuánto debes, el costo total de la atención médica, cuánto pagó tu plan y la cantidad que un médico u otro profesional de la salud dentro de la red tiene permitido cobrar a un miembro.

Formularios – Un formulario es una lista de medicamentos aprobados que su compañía de seguros acepta cubrir.

Cuenta de Gastos Flexibles – Un plan que proporciona un mecanismo para que los participantes paguen ciertos gastos médicos y/o de cuidado de dependientes sobre una base libre de impuestos.

Plan de Salud con Deducibles Altos (HDHP) – Un plan de deducible alto (HDHP) ofrece cobertura para visitas al médico, atención hospitalaria, atención de emergencias y medicamentos recetados. Debes cumplir con el deducible antes de que el plan comience a pagar. Para ayudarte a cubrir los gastos de tu bolsillo, como tu deducible, puedes abrir una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Puedes contribuir con dinero antes de impuestos para pagar gastos médicos elegibles libres de impuestos.

Organización para el Mantenimiento de la Salud – Un plan HMO ofrece acceso a médicos y especialistas dentro de la red del plan únicamente. Si visita a un proveedor fuera de la red, usted será responsable del costo total de los servicios recibidos. No hay deducible que cumplir y generalmente usted paga un copago por los servicios médicos. Necesitará seleccionar a un Médico de Atención Primaria (PCP) para coordinar su atención médica, incluyendo las referencias a especialistas.

Cuenta de Ahorros para la Salud – Una HSA es una cuenta de ahorros médicos con ventajas fiscales disponible para quienes están inscritos en un plan de salud con deducible alto (HDHP). Los fondos se pueden utilizar para pagar gastos médicos calificados según las pautas del IRS. Los fondos aportados a una cuenta no están sujetos al impuesto federal sobre la renta en el momento del depósito.

Proveedor dentro de la red – Un proveedor dentro de la red es un proveedor de atención médica que tiene un contrato de servicios con tu compañía de seguro médico o plan de salud para brindarte servicios a un precio reducido. Esto permite a los afiliados recibir atención a una tarifa menor en comparación con la atención recibida de proveedores fuera de la red.

Proveedor fuera de la red Un proveedor fuera de la red no tiene un contrato de servicios con tu compañía de seguros de salud o plan de salud. Tus costos de desembolso pueden aumentar y los servicios pueden estar sujetos a facturación por diferencia.

Máximo de desembolso – La cantidad máxima que usted paga durante el año del plan antes de que este comience a cubrir el 100 % del monto autorizado. Este límite no incluye su prima ni los cargos facturados por el saldo restante.

Participante – Empleado o dependiente inscrito en un plan de beneficios.

Organización de Proveedores Preferidos – Un plan PPO te da flexibilidad para elegir un proveedor dentro o fuera de la red. Los planes PPO pueden tener deducibles y copagos más bajos, pero primas más altas para el empleado.

Preautorización – Una determinación del plan de salud de que un servicio médico, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es médicamente necesario.

Proveedor preferido – Un proveedor preferido es un proveedor que tiene un contrato de servicio con su compañía de seguros de salud o plan de salud y tiene una designación de costo y calidad.

Cobertura de medicamentos recetados – El formulario de una aseguradora de salud es una lista de medicamentos aprobados por la FDA que están cubiertos bajo el plan médico. Cada medicamento se clasifica en un nivel y cada nivel determina el costo que pagará por el medicamento.

Servicios Preventivos – El conjunto de servicios, como exámenes de rutina y vacunas, que ayudan a mantener tu salud. Estos servicios están cubiertos en su totalidad por tu plan de salud y se basan en las Pautas Federales. Deben ser administrados por un médico dentro de la red. Consulta a tu proveedor de seguros para obtener una lista de servicios preventivos.

Médico de atención primaria – Un médico que incluye un doctor en medicina (MD), doctor en osteopatía (DO), internista, médico de familia, médico general, ginecólogo obstetra (OB/GYN) y pediatra que brinda una variedad de servicios médicos.

Especialista Un médico que se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.

Cargos habituales, de costumbre y razonables (UCR) – El cálculo por parte de un proveedor de atención médica de lo que determina que es la tarifa apropiada a pagar por un servicio de atención médica específico.